Обсессивно компульсивное расстройство. Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКР) — симптомы и лечение

Любовь к порядку и чистоте – часть жизни большинства людей. Но иногда эти привычки переходят ту тонкую грань, что отделяет нормальное состояние психики от ее патологии. Такие люди страдают от обсессивно компульсивного расстройства или, сокращенно, ОКР . Также данную патологию называют невроз навязчивых состояний -это психическое заболевание. Каковы причины появления данной патологии? Какие методы лечения предлагаются врачами рассмотрим далее в статье?

ОКР: определение термина

Обсессивно компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) относится к симптоматической группе, название которой происходит от двух латинских слов: obsession и compulsio. Первое слово переводится с латыни как окружение или блокирование, а второе – как «понуждаю».

Навязчивые желания, являющиеся видом навязчивых состояний (обсессий), характеризуются появлением необоримых навязчивых влечений, появляющихся в мозгу пациента безотносительно к эмоциям, воле и интеллекту больного человека. Сам больной часто воспринимает суть своих навязчивых влечений как морально или религиозно неприемлемую.

Компульсии (что отличает их от импульсивных влечений) никогда не становятся реальностью, не воплощаются в жизнь. Пациент сам считает свои влечения неправильными, нечистыми либо противными его природе – и поэтому очень тяжело переживает. В свою очередь, факт появления противоестественных желаний провоцирует возникновение у пациента навязчивого чувства страха.

Термин компульсии часто обозначает навязчивые движения либо ритуалы, выполняемые человеком изо дня в день.

Отечественные психиатры определяют навязчивые состояния как патологические явления психики, суть которых примерно такова: в сознании пациента возникают определенные психопатологические феномены, которые неизменно сопровождаются чувством принуждения. Навязчивые состояния характеризуются появлением противоречащих воле и разуму желаний и стремлений, которые человек отчетливо осознает, но не принимает и не хочет реализовывать.

Вышеназванные навязчивые желания и мысли глубоко чужды психике конкретного человека, однако он сам не в состоянии их нейтрализовать. Данная ситуация провоцирует возникновение у больного депрессии, невыносимой тревожности, повышения противоречащей всякой логике эмоциональности.

Перечисленный выше комплекс симптомов не влияет на интеллект пациента, не понижают продуктивность его мышления, в целом являясь скорее пороками подсознания, чем сознания. Однако появление таких симптомов значительно понижает работоспособность человека и отрицательно влияют на результативность его умственной деятельности.

Все время, пока человек подвержен рассматриваемой психической патологии, к возникающим навязчивым мыслям и идеям удерживается стабильно критическая оценка.

Какие бывают навязчивые состояния?

• Фобии (интеллектуально-аффективные);
• Компульсии (двигательные);
• Аффективно индефферентные (отвлеченные).

Большая часть клинических случаев сочетают некоторое число навязчивых явлений. Довольно часто выделение отвлеченных, или аффективно индефферентных навязчивостей (к которым относится, например, аритмомания), оказывается безотносительным к реальной картине заболевания. Качественный анализ психогенеза невротического состояния обыкновенно позволяет увидеть основание патологии в депрессии.

Причины появления невроза навязчивых состояний

Наиболее распространенные предпосылки обсессивно компульсивного расстройства – это генетически обусловленные особенности психоастенической структуры личности, а также тяжелые проблемы в семейном кругу.

Простейшие навязчивые состояния, наряду с психогеническими причинами, имеют причины криптогенные, скрывающие повод к возникновению патологии. Чаще всего навязчивости поражают людей с психоастеническим складом ума. В таких случаях важнее всего навязчивые опасения.

Другие факторы зарождения навязчивых состояний:

• Неврозоподобные состояния при вялотекущей шизофрении.
• Эпилепсия.
• Эндогенные депрессии.
• Период восстановления после соматических болезней и черепно-мозговых травм.
• Нозофобический либо ипохондрически-фобический синдром.

Большая часть ученых данного феномена полагает, что генезис ОКР – это своеобразная печальная пьеса, в которой главную роль играют либо травма психики, либо раздражители условных рефлексов, совпавшие с вызывающими страх факторами, — и поэтому ставшие патогенными. Резюмируя вышесказанное, стоит отметит, что навязчивые состояния в целом провоцируют ситуации противоречия между окружающей средой и представлениями человека о ней. Однако довольно часто навязчивости поражают психоастенических личностей либо людей с крайне противоречивым характером.

Сегодня все вышеописанные навязчивые состояния интегрированы в Международную Классификацию Болезней под наименованием «ОКР (обсессивно компульсивный синдром)».

ОКР неоднократно диагностируется и имеет высокий процент заболеваемости, поэтому при возникновении симптомов необходимо срочно привлекать психиатров к лечению патологии.

На сегодняшний момент специалисты значительно расширили представления об этиологии болезни. Важнейшим является фактор направления терапии обсессивно компульсивных расстройств к серотонинергической нейротрансмиссии. Это открытие – революция в лечении рассматриваемого заболевания, оно дает возможность вылечить миллионы заболевших по всему миру.

Каким же образом возможно восполнение дефицита серотонина в организме? Помочь в этом вопросе может триптофан – содержащаяся только в пище аминокислота. Попадая в организм, триптофан преобразуется в серотонин. Процесс трансформации данных химических элементов вызывает у человека состояние умственной расслабленности, переходящее в ощущение эмоциональной стабильности и благополучности. Дальнейшая трансформация серотонина преобразует его в , который помогает нормализовать биологические часы организма.

Открытие интенсивного ингибирования обратного захвата серотонина (ИОЗС) – первая ступенька к эффективнейшей терапии обсессивно компульсивных расстройств. Данный факт выступил первой ступенью революционных преобразований в ходе клинических исследований, в процессе которых ученые отметили эффективность избирательных ингибиторов.

История терапии ОКР

Навязчивые состояния и их лечение интересуют ученых начиная с 17 столетия. Первые упоминания об исследованиях данной патологии относятся к 1617 году. Год 1621 ознаменован работой Е. Бартона, в которой исследователь описал навязчивую боязнь умирания. В 1829 г. вышли в свет работы Ф. Пинеля, важные для дальнейших прорывов в проработке темы. Термин «навязчивые представления» в отечественную психиатрию ввел И. Балинский. В 1871 г. Вестфаль впервые озвучил наименование «агорафобия», означающее боязнь нахождения в человечеком обществе.

М. Легран де Соль в 1875 году, исследуя динамику развития картины заболеваемости обсессивно компульсивными расстройствами, совмещающихся с помешательствами типа «колебания плюс чувственный бред» определил, что течение такого рода заболеваний усугубляется: симптоматическая картина подмены навязчивых колебаний боязнью прикоснуться к окружающим вещам и предметам обстановки постепенно дополняется ритуалами движения, что после сопровождают больных на всем протяжении жизни.

Симптомы ОКР

Основные симптомы заболевания под названием «обсессивно компульсивное расстройство» — это постоянно появляющиеся мысли и стремления (обсессия), а также двигательные ритуалы (компульсия), которые заболевший не в силах нейтрализовать самостоятельно.

Ядро любой клинической картины ОКР – это синдром навязчивости, представляющий из себя совокупность страхов, сомнений, чувств и воспоминаний, которые возникают безотносительно к желанию пациента и противоречат его картине мира. Больной осознает неправильность возникших мыслей и чувств, относится к ним крайне критично. Понимая, что возникающие в их мозгу идеи, чувства и желания алогичны и противоестественны, заболевшие абсолютно бессильны в попытках их преодоления. Весь комплекс обсессивных идей и стремлений воспринимается человеком как нечто, исходящее изнутри, но противоречащее самой его личности.

Довольно часто навязчивости у заболевших преобразуются в обязательное исполнение некоторых ритуалов, облегчающих тревожные состояния (к примеру, неоправданно частое мытье рук или смена белья в целях предупреждения почти мифического инфицирования опаснейшей болезнью, либо носка марлевой повязки по этой же причине). Предпринимая попытки прогнать навязчивые побуждения, пациент вводит себя в состояние внутреннего противоречия, которое значительно повышает уровень тревожности. Именно поэтому описанные выше патологические состояния включаются в группу невротических расстройств.

Частота заболеваемости ОКР среди населения развитых стран чрезвычайно высока. Люди, пораженные обсессивно компульсивным расстройством, по статистике составляют около 1% пациентов психиатрических больниц. Причем данная патология в равной степени характерна и для мужчин, и для женщин всех возрастов.

Данное расстройство характеризуется необъяснимым логически возникновением тягостных мыслей, которые больной выдает за продуцируемые его сознанием образы и идеи. Такого рода мысли проникают в сознанием человека насильственным путем, однако он изо всех сил старается им противостоять.

Именно ощущение внутренней компульсивной убежденности в сочетании с горячим желанием ей противодействовать говорит о развитии ОКР. Иногда обсессивные мысли приобретают форму отдельных строк или фраз. Для пациента они имеют оттенок неприличия или даже быть противоестественными либо богохульными.

Что же конкретно представляют из себя образы, вызываемые обсессивными идеями и стремлениями? Обыкновенно это невероятно живые, объемные сцены насилия или сексуальных извращений, которые вызывают у больного страх либо отвращение.

Обсессивные импульсы – это мысли, побуждающие человека совершать потенциально опасные, позорные или могущие стать причиной разрушений действия. К примеру, выпрыгнуть на проезжую часть перед движущейся машиной или громко выкрикнуть непристойную фразу в приличном обществе.

Ритуалы обсессии – это навязчиво повторяющиеся действия, которые больной выполняет, чтобы заглушить импульсы тревоги и страха. К примеру, это может быть многократное мытье рук (до нескольких десятков раз), повторение определенных фраз или слов, а также другие не имеющие смысла поступки. Некоторый процент заболевших подвержен стойким навязчивым мыслям о неминуемом заражении серьезной болезнью.

Довольно часто обсессивные ритуалы включают постоянное раскладывание гардероба по сложнейшей системе. Также больные могут испытывать непреодолимое желание повторять ритуальные действия определенное число раз. Если это не получается, цикл повторяется сначала.

Сами больные, признавая нелогичность своих поступков, очень от этого страдают и всеми с илами стараются скрыть свои привычки. Некоторые даже считают свои ритуалы симптомами помрачения ума. Именно поэтому обсессивные мысли и ритуалы делают невыносимой повседневную жизнь больного.

Навязчивые мысли – это нечто похожее на бесконечный диалог пациента с самим собой. Его темой может стать простейшее обыденное действие, а вот обдумывание затягивается надолго. Подверженные навязчивым размышлениям люди бесконечно взвешивают все за и против, нет в силах принять решение. Речь идет о действиях, которые могут быть неправильно выполнены (например, включение микроволновки или компьютера), либо не окончены, а также могут представлять опасность для заболевшего или других людей.

Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы способны становиться сильнее в обстановке, когда больного окружают провоцирующие на такие мысли предметы и явления. Например, на кухне, где есть вилки и ножи, могут усиливаться мысли и причинении ущерба себе или окружающим. В данном случае симптомы ОКР похожи на симптомы тревожно-фобического расстройства. В общем, тревога играет значительную роль в клинической картине ОКР: одни мысли и действия ее приглушают, другие заставляют расти.

Навязчивые, или обсессивные состояния могут быть образно-чувственными (с развитием тягостного эффекта) или носить аффективно-нейтральный характер. К чувственным обсессивным состояниям обыкновенно относятся навязчивое отвращение, вспоминание, представления, колебания и действия, противоестественные влечения, а также боязнь совершения простых обыденных поступков.

• Навязчивые сомнения – это нетвердость больного в собственных поступках и решениях, не опирающаяся на разум и логику. В домашней обстановке это могут быть опасения по поводу закрытой двери, запетого окна, выключенного утюга или плиты, закрытого крана и так далее. На работе обсессия способна заставить человека по десять раз перепроверять правильность написания отчетов и других документов, адреса и цифры. Важно, что множество проверок не заставляют сомнения исчезать а только добавляют человеку тревоги.
• Навязчивые воспоминания – это все время всплывающие в мозгу больного картины произошедших с ним страшных либо постыдных событий, которые человек старается забыть, но никак не может.
• Навязчивые влечения – это «внутренние толчки» к совершению опасных или жестоких действий. Сами страдающие осознают неправильность данных импульсов, но не могут от них освободиться. Навязчивые влечения способны принимать формы желания жестоко убить партнера или ребенка, толкнуть под машину друга и так далее.
• Обсессивные представления способны принимать разные формы. Иногда заболешие очень ярко видять результат воплощения в жизнь своих навязчивых влечений (видят в красках жестокости, о которых грезили; причем видят их уже совершенными). Иногда страдающие ОКР подменяют реальность придуманными абсурдными ситуациями (человек уверен, что его мертвый родственник погребен еще живым).

Терапия ОКР

Полное избавление от симптоматики обсессивно компульсивного расстройства в медицинской практике наблюдается крайне редко. Более реальной представляется стабилизация симптоматики и облегчение состояния пациента путем улучшения качества его жизни.

В процессе постановки диагноза ОКР крайне непросто разграничить с синдромом Туретта или шизофренией. Именно поэтому ставить диагноз «ОКР» должен квалифицированный психиатр.

Первое, что следует сделать для стабилизации состояния больного ОКР – это избавить его от всех возможных стрессов. Далее применяется медикаментозная терапия, направленная на серотонинергическую нейротрансмиссию.

Медикаментозное лечение невроза навязчивых состояний – самый надежный метод приглушить симптомы ОКР и улучшить жизнь пациента. Поэтому при малейших подозрениях необходимо посетить психиатра, а от самолечения воздержаться – это может нанести здоровью еще больший вред.

Подверженные навязчивым идеям и мыслям люди часто привлекают к своим ритуалам членов семьи и родственников. Последним в данном случае необходимо проявлять твердость, не теряя сочувствия.

Какие лекарства принимают больные обсессивно компульсивным расстройством?

• Серотонинергические антидепрессанты;
• Малые нейролептики;
• Анксиолитики;
• Ингибиторы МАО;
• Бета-блокаторы;
• Триазоловые бензодиазепины.

Основа терапии рассматриваемого расстройства – атипичные нейролептики (оланзапин, респеридон, кретиапин) вместе с антидепрессантами (тианептин, моклобемид) и производными бензодиазепина (клоназепам, альпразолам).

Главнейшее в успешной терапии рассматриваемой патологии – это установление контакта с пациентом и его твердая вера в возможность выздоровления. Также немаловажно, чтоб человек преодолел свои предубеждения против психотропных лекарств. От родных заболевшего в данном случае требуется всяческая моральная поддержка и вера в благополучный исход лечения.

Видеозаписи по теме невроз навязчивых состояний

ПРОВЕРИТЬ СВОЁ ЗДОРОВЬЕ:

Это не займет много времени, по итогу Вы будете иметь представление о состояние своего здоровья.

Нет ли чувство ломоты в суставах и мышцах?

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"2"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"0"}]

Continue >>

Испытываете ли вы слабость, повышенную утомляемость, чувство разбитости?

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"0"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"1"}]

Continue >>

Болит голова, испытываете ли головокружения?

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"0"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"1"}]

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"1"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"0"}]

Continue >>

Как у вас с аппетитом?

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"0"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"2"}]

[{"title":"\u0411\u043e\u043b\u0435\u043d!","points":"1"},{"title":"\u0417\u0434\u043e\u0440\u043e\u0432!","points":"0"}]

Когда сталкиваешься с таким симптомом, сразу, автоматически, хочется отнести его к обсессивно-компульсивному расстройству. Картина такого навязчивого мытья, при котором человек, например, каждые 15-20 минут моет руки и делает это очень тщательно, ассоциируется у многих со страхом загрязнения: иначе с какой бы стати человек стал постоянно мыться? Однако, как это часто бывает, на практике подобный симптом может означать нечто совсем другое.

Однажды ко мне обратились родители девочки 13 лет, у которой появилось навязчивое мытье рук. Каждые 15-20 минут она мыла руки, каждый день мылась в душе чуть ли не по часу. Если она сдерживалась и пыталась не мыть руки, у нее, по ее словам, появлялось внутреннее напряжение, которое на некоторое время проходило после мытья. Постепенно она перестала посещать школу; нельзя же все время отпрашиваться выйти то с одного урока, то с другого, чтобы помыть руки.

Родители были в растерянности, опасались психиатрического заболевания, и в конце концов обратились к психотерапевту. По просьбе родителей психотерапия проходила на дому. Наша первая с встреча с пациенткой (назовем ее Нина) проходила в ее комнате. Нина села как можно дальше от меня и всем своим видом и поведением выказала полное нежелание разговаривать.

Прошла первая встреча, вторая...ничего не менялось. Нина разговаривала крайне неохотно. Узнать от нее что-либо о причинах возникновения ее симптома - хотя бы какие-то ее предположения, переживания не получалось.

В течение нескольких последующих встреч я рассказывал Нине разнообразные истории, взятые из реальной жизни или выдуманные. Я надеялся, что какая-нибудь из этих историй вызовет у Нины эмоциональную реакцию, ориентируясь на которую я смогу сделать предположение о причинах ее симптома. Но сколько я ни старался, ничего не получалось. Нина слушала мои рассказы весьма равнодушно.

Тогда, следуя одному мудрому совету, чтобы разговорить Нину, я попросил у нее помощи. Я рассказал ей, что у меня есть племянница 16 лет, которая не умеет знакомиться с молодыми людьми. Племянница просит меня помочь ей разрешить эту проблему, а я не знаю, что ей ответить (все это была выдумка). Не могла бы Нина мне помочь и рассказать, какие она использует способы, для того, чтобы знакомиться на улице?

Сначала Нина не верила мне и оставалась подозрительной, но я говорил очень искренне и убедительно, и, в конце концов, Нина разговорилась. Она рассказала мне, как нужно обращать на себя внимание молодых людей, потом мы поговорили о ее жизни, о школе, и о ее симптоме.

Во время разговора Нина сказала: «Мне кажется, что если папа снял бы мне отдельную квартиру, то у меня бы все прошло». Сейчас я уже не помню всех деталей - это происходило уже довольно давно, но тогда, в контексте нашего общения, эта фраза вызвала у меня своеобразное озарение: не могу объяснить почему, но я вдруг понял, что главная функция этого навязчивого мытья рук - защита от родителей.

Родители у Нины были довольно строгими, и каждый со своей стороны оказывал на нее определенный прессинг. В силу своего характера Нина не могла вступить с ними в прямую конфронтацию. Когда у нее появился этот навязчивый симптом, давление родителей стало гораздо слабее. Более того, у нее появилась причина не ходить в школу.

Как только стала понятна функция симптома, появился и план лечения. На следующем сеансе я стал рассказывать Нине о тех пациентах в своей практике, чье состояние выглядело особенно патологическим и неприятным. Я старался делать это так, чтобы на бессознательном уровне вызвать у нее ассоциацию между тем, что происходит с ней и тем, что происходило с этими пациентами.

Например, я рассказал ей об одном человеке, который семь лет просидел на диване не вставая с него в буквальном смысле этого слова. На этом диване он ел, спал, ходил в туалет. Рассказанное вызвало бурную эмоциональную реакцию: видимо, бессознательно Нина действительно провела параллель. В этот момент я спросил ее, насколько сильно она хочет выздороветь? Нина подтвердила свое самое горячее и решительное желание.

Тогда я сказал ей, что выздоровление произойдет, если она выполнит данное мной задание, но дать обещание о его выполнении надо заранее, до того, как она узнает, в чем задание заключается. После некоторого колебания и моих уверений, что это задание никоим образом не унизит ее человеческое достоинство, Нина согласилась.

Задание состояло в следующем: надо было мыться под душем два раза в день по часу, засекая время по таймеру. Руки следовало мыть с той же частотой и в том же режиме, как она делала это сама, но помимо того, необходимо было мыть их дополнительно по десять минут всегда, когда родители приходили на кухню.

Кроме того, мы договорились, что Нина не будет требовать никаких дополнительных объяснений и не будет ни с кем это задание обсуждать.

Родителям Нины я объяснил, что задание, которое она будет выполнять - это не шутка, и что его выполнение гарантирует излечение от симптома на тысячу процентов. И поэтому они должны отнестись к выполнению Ниной задания абсолютно серьезно, без всякого сарказма и с пониманием. И родители прониклись серьезностью задачи.

При следующей встрече, которая состоялась через неделю, я узнал, что Нина стала мыться как все обычные люди. Что же произошло? Во-первых, мыться по той схеме, которая была ей предписана, это тяжелое испытание, оно утомляет и вызывает желание отказаться от чрезмерного мытья, то есть, отказаться от симптома.

Во-вторых, сам факт того, что какой-то психотерапевт указал ей, что ей следует делать, вызывает протест, что тоже мотивирует отказаться от чрезмерного мытья. Но самое главное - это изменение реакции родителей. Если раньше, когда Нина усиленно мылась, у родителей возрастала тревога, то теперь, наблюдая, как Нина выполняет задание, они все больше и больше расслаблялись; теперь усиленное мытье, назначенное врачом, означало для них выздоровление.

И симптом перестал быть средством эмоционального контроля над родителями, то есть утратил свою функцию.

В течении двух заключительных сеансов Нина обрушила на меня поток агрессии, заключавшийся в насмешках над моей внешностью, манерами, результатами психотерапии и.т.д. Возможно, это была агрессия, которую Нина хотела бы, но не могла выразить своим родителям.

Возможно, это была вполне оправданная злость на психотерапевта, который лишил ее такого хорошего способа самозащиты. Таким образом, на заключительном этапе я сыграл роль громоотвода.

Итак, на поверхности можно было бы рассматривать данный случай как обсессивно-компульсивное расстройство со страхом загрязнения. По существу, скорее, речь идет о расстройстве демонстративного типа. Страх загрязнения, который, возможно, и был, имеет весьма несущественное значение, поскольку главной функцией симптома были эмоциональный контроль над родителями и защита от их давления.

Через год мама Нины сообщила мне, что у Нины все хорошо и «заморочек» больше не появлялось, и что они с мужем полгода назад развелись. Наверное, это был тот самый случай, когда симптом ребенка скрепляет семью.

С другой стороны - жизнь без симптома - это намного лучше и здоровее, чем жизнь с симптомом. И если считать это успехом, то он, без сомнения, принадлежит в первую очередь самой Нине: если бы она выбрала жизнь с симптомом, то ничего бы не получилось.

Синдромом навязчивых состояний, или обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), страдает от 1 до 3% людей. Предрасположенность к болезни в значительной степени определяется наследственными факторами, но у маленьких детей симптомы практически не проявляются. В большинстве случаев ОКР первично диагностируется в возрасте от 10 до 30 лет.

Сегодня мы поговорим о тех признаках, которые могут указывать на наличие у человека синдрома навязчивых состояний.

Частое мытье рук

Люди, страдающие ОКР, зачастую испытывают преувеличенный страх перед инфекцией. Следствием фобии становится слишком частое мытье рук. При этом процесс сопряжен с целым рядом странных действий. Например, человек намыливает ладони строго определенное количество раз или протирает каждый палец со всех сторон, всегда в одном и том же порядке. В результате рутинная гигиеническая процедура превращается в строго регламентированный ритуал. Невозможность совершить все действия в ставшем привычным порядке вызывает у больного тревогу и раздражение.

Чрезмерное стремление к чистоте

Преувеличение опасности заражения при ОКР проявляется навязчивым желанием как можно чаще проводить уборку в помещениях. Больной постоянно испытывает дискомфорт: все окружающие предметы кажутся ему недостаточно чистыми. Если человек несколько раз в день моет полы, рвется проверять все поверхности на наличие пыли, без надобности использует сильные дезинфицирующие средства – это тревожный сигнал.

У некоторых людей, страдающих синдромом навязчивых состояний, болезненное стремление к чистоте проявляется боязнью прикосновений к различным предметам (например, пациент отказывается нажимать кнопки в лифте или открывает двери локтями, чтобы не трогать их руками). Иногда больные не способны заняться обычными делами, видя оставленную на столе посуду либо смятые салфетки.

Привычка многократно перепроверять свои действия

Каждый из нас хоть раз оказывался в ситуации, когда после выхода из дома не мог вспомнить, запер ли входную дверь. Обычно это происходит, когда мы задумываемся и отвлекаемся от действий, совершаемых автоматически. Подобное рассеивание внимания является нормой. О патологии можно говорить, если человек перестает доверять себе и боится последствий потери контроля над привычной ситуацией.

Люди, страдающие ОКР, постоянно испытывают опасения подобного рода. Чтобы обезопасить себя и успокоиться, они формируют многочисленные ритуалы, связанные с перепроверками собственных действий. Человек может при выходе из дома вслух подсчитывать число поворотов ключа, дергать запертую дверь «необходимое» количество раз, обходить квартиру по строго определенному маршруту, проверяя отсутствие включенных электроприборов, и т. д.

Склонность все пересчитывать

Синдром навязчивых состояний может проявляться патологической склонностью к подсчетам. Больной постоянно пересчитывает окружающие его предметы: ступеньки в подъезде, шаги, которые он совершает на привычном пути, машины определенного цвета или марки. При этом само действие часто носит ритуальный характер или связано с иррациональными надеждами и опасениями. Например, человек обретает необоснованную уверенность в грядущей удаче, если счет «сошелся», или начинает опасаться вредных последствий того, что не успел сосчитать какие-то предметы.

Патологические требования к порядку

Больной ОКР организует вокруг себя строго регламентированный порядок. Это особенно заметно в быту. Признаком патологии является не столько привычка располагать все необходимые предметы определенным образом, сколько неадекватно резкая, болезненная реакция на любое нарушение раз и навсегда отработанной схемы размещения.

Если ваш родственник или друг отказывается садиться за стол, заметив, что вилка лежит под углом к тарелке, устраивает шумную истерику по поводу обуви, поставленной на несколько сантиметров дальше от дивана, чем обычно, или каждый раз нарезает яблоко на идеально ровные ломтики, ему стоит обратиться за консультацией к врачу.

Избыточный страх перед неприятностями

Жизненные неурядицы никого не радуют, но обычно люди решают проблемы в порядке поступления. Больной ОКР избыточно тревожится по поводу бед, которые могут случиться в будущем. При этом в его поведении преобладает не стремление заранее предпринять реальные шаги, способные предотвратить наступление неприятной ситуации, а иррациональный страх. Он отдает предпочтение действиям ритуального характера, никак не связанным с сутью проблемы, но якобы способным повлиять на развитие событий (расположению предметов в «правильном» порядке, «счастливым» подсчетам и т. д.).

Признаком патологии является и специфическая реакция на попытки окружающих успокоить больного, проанализировав ситуацию и дав советы по предупреждению неприятностей. Как правило, сочувствие и желание помочь вызывают недоверие и отторжение.

Навязчивые сексуальные фантазии

Больного ОКР могут преследовать сексуальные фантазии извращенного характера, часто направленные на людей, с которыми пациент постоянно контактирует (родных, сослуживцев). При этом человек испытывает стыд, считает себя «нечистым», но избавиться от фантазий не может. Мысли о непристойном или жестоком поведении не реализуются на практике, но становятся причиной внутреннего дискомфорта, стремления к обособленности, отказа от общения с близкими людьми.

Склонность постоянно анализировать отношения с окружающими

Синдром навязчивых состояний изменяет представление больного о смысле контактов с окружающими. Он склонен излишне придирчиво анализировать каждый разговор или действие, подозревать других людей в скрытых мыслях и намерениях, оценивать свои и чужие слова как глупые, резкие или обидные. С человеком, страдающим ОКР, очень сложно общаться: он постоянно считает себя то обиженным, то обидчиком, не имея для того реальных оснований.

Привычка репетировать будущие действия

Склонность слишком остро переживать еще не наступившие события проявляется у больного ОКР постоянными попытками отрепетировать свои будущие действия или разговоры. При этом он воображает все возможные и невозможные осложнения, многократно усиливая собственные страхи. Действия, которые в норме помогают человеку подготовиться к будущим сложностям и выработать оптимальную модель поведения, у больного ОКР только провоцируют повышенную тревожность.

Люди, страдающие синдромом навязчивых состояний, нередко пытаются получить поддержку у родных и знакомых. Тревогу должна вызвать не обычная просьба о помощи, а многократные обращения с одной и той же проблемой (как правило, озвучиваемой в одинаковых выражениях) ко всем знакомым подряд – при полном игнорировании их реакции и советов.

Постоянное недовольство своей внешностью

Больные ОКР часто страдают дисморфофобией. Это нарушение проявляется острым навязчивым недовольством собственной внешностью (целиком или отдельными деталями). Внутренний дискомфорт, который испытывает человек, не имеет ничего общего с неудачными попытками улучшить свою фигуру, избавиться от лишнего веса. Больной просто уверен, что его нос (глаза, волосы и т. д.) уродливы, вызывают отвращение окружающих. Причем человек совершенно игнорирует тот факт, что «дефекты» его внешности никто, кроме него, не замечает.

При наличии синдрома навязчивых состояний больной не способен адекватно оценивать реальность. Его преследуют многочисленные мнимые опасности (обсессии). Чтобы снизить тревожность, он совершает защитные действия (компульсии), служащие своеобразным барьером между ним и агрессивным окружающим миром.

Характерная особенность ОКР – стереотипность обсессий и компульсий. Это означает, что мнимые угрозы тревожат больного постоянно, а защитные действия носят ритуальный характер: заметны повторения однотипных поступков, склонность к суевериям, раздражение при невозможности довести привычные действия до конца.

Обсессии и компульсии имеют диагностическое значение в том случае, когда они проявляются стабильно в течение двух недель подряд. Мнимые опасения должны вызывать отчетливый дискомфорт, а защитные действия – временное облегчение. Следует иметь в виду, что диагноз ОКР может подтвердить только психиатр.

Видео с YouTube по теме статьи:

Обсессивно-компульсивное расстройство – это психическое заболевание человека, иначе называемое неврозом навязчивых состояний. Например, патологическое стремление мыть руки по двести раз за один день из-за мыслей о бесчисленных бактериях, или пересчитывать страницы читаемой книги в стремлении точно знать, сколько времени тратиться на один лист, или же многократное возвращение домой перед работой в сомнениях, выключен ли утюг или газ.

То есть страдающий обсессивно-компульсивным расстройством мучается навязчивыми мыслями, которые диктуют необходимость в утомительных, многократно повторяющихся движениях, что приводит к стрессам и депрессиям. Такое состояние, несомненно, снижает качество жизни и требует лечения.

Описание болезни

Официальный медицинский термин «обсессивно-компульсивный синдром» имеет в основе два латинских корня: «обсессия», что обозначает «охватывание или осада одержимыми идеями», и «компульсия», то есть «принудительное действие».

Иногда встречаются расстройства локального характера:

• сугубо обсессивное расстройство, переживаемое только эмоционально, а не физически;
• обособленно компульсивное расстройство, когда беспокойные действия не вызываются явственными страхами.

Невроз навязчивых состояний встречается примерно в трех случаях из ста у взрослых и около двух из пятисот у детей. Патология психики может проявляться по-разному:

• возникать эпизодически;
• прогрессировать из года в год;
• иметь хронический характер.

Первые признаки обычно наблюдаются не ранее 10 лет и редко вызывают необходимость немедленного лечения. Начальный обсессивно-компульсивный невроз представляется в виде различных фобий и странных навязчивых состоянии, иррациональность которых человек способен понимать и самостоятельно.

К 30 годам жизни у больного может уже сложиться ярко выраженная клиническая картина, с отказом воспринимать свои страхи адекватно. В запущенных случаях человека, как правило, приходится госпитализировать и проводить лечение более действенными методами, нежели обычными психотерапевтическими сеансами.

Причины

На сегодня точные этиологические факторы возникновения обсессивно-компульсивного синдрома неизвестны. Есть лишь несколько теорий и предположений.

Среди биологических причин возможными считаются следующие факторы:

• патологии вегетативно-нервной системы;
• особенность передачи электронных импульсов в головном мозге;
• нарушение обмена серотонина или других веществ, необходимых для нормального функционирования нейронов;
• перенесенные черепно-мозговые травмы;
• инфекционные заболевания с осложнениями;
• генетическая наследственность.

Кроме биологических факторов, обсессивно-компульсивное расстройство может иметь массу психологических или социально-общественных причин:

• психотравмирующие семейные отношения;
• строго-религиозное воспитание;
• работа в стрессовых производственных условиях;
• пережитый страх из-за реальной угрозы для жизни.

Панический страх может иметь корни в личном опыте или быть навязанным обществом. Например, просмотр криминальных новостей провоцирует беспокойство о нападении грабителей на улице или боязнь угона автомобиля.

Возникшие обсессии человек пытается побороть повторяющимися «контрольными» действиями: оглядывается через плечо каждые десять шагов, несколько раз дергает ручку двери машины и т. д. Но подобные компульсии дают облегчение ненадолго. Если не начать с ними борьбу в виде психотерапевтического лечения, обсессивно-компульсивный синдром грозит полностью захлестнуть психику человека и превратиться в паранойю.

Симптомы у взрослых

Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства у взрослых людей складываются в примерно одинаковую клиническую картину:

1. Прежде всего, невроз проявляется в навязчивых тягостных мыслях:

• об извращениях сексуального характера;
• о смерти, физической расправе или насилии;
• богохульные или святотатственные идеи;
• страхи перед болезнями, заражениями вирусами;
• беспокойство о потере материальных ценностях и др.

Подобные тягостные мысли приводят в ужас человека, имеющего обсессивно-компульсивное расстройство. Он понимает их беспочвенность, но не может справиться с иррациональным страхом или суеверием, что все это однажды воплотится в реальности.

2. Синдром у взрослых имеет и внешние симптомы, выражающиеся в повторяющихся движениях или действиях:

• пересчет количества ступенек на лестнице;
• очень частое мытье рук;
• перепроверка несколько раз подряд выключенных кранов и закрытых дверей;
• наведение симметричного порядка на столе через каждые полчаса;
• расстановка в определенном порядке книг на полке и т. д.

Все эти действия являются своего рода ритуалом для «избавления» от навязчивого состояния.

3. Обсессивно-компульсивное расстройство имеет особенность усиливаться в местах скопления людей. В толпе у больного могут возникать периодические приступы паники:

• страх заражения из-за малейшего чужого чиха;
• боязнь соприкоснуться с «грязной» одеждой других прохожих;
• нервозность из-за «странных» запахов, звуков, взглядов;
• страх потерять личные вещи или стать жертвой карманников.

В связи с подобными навязчивыми расстройствами, человек с обсессивно-компульсивным неврозом старается избегать людных мест.

4. Так как обсессивно-компульсивному расстройству подвержены, в большей степени, люди мнительные и имеющие привычку все в своей жизни контролировать, синдром нередко сопровождается очень сильным снижением самооценки. Происходит это из-за понимания человеком иррациональности происходящих с ним перемен и бессилием перед собственными страхами.

Симптомы у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей проявляется реже, чем у взрослых. Но имеет похожее навязчивое состояние:

• страх потеряться в толпе заставляет уже достаточно взрослых ребят держать за руку родителей и постоянно проверять, крепко ли сцеплены пяльцы;
• боязнь оказаться в детском доме (если взрослые хотя бы раз угрожали таким «наказанием») вызывает у ребенка желание очень часто спрашивать у мамы, любят ли его;
• паника в школе из-за потерянной тетрадки приводит к иступленному пересчету всех школьных предметов во время складывания портфеля, а ночью просыпаться в холодном поту и снова бросаться к этому занятию;
• навязчивые комплексы, которые усиливаются «гонением» одноклассников из-за грязных манжет, могут мучить настолько сильно, что ребенок напрочь отказывается идти в школу.

Невроз навязчивых состояний у детей сопровождается угрюмостью, нелюдимостью, частыми ночными кошмарами и плохим аппетитом. Быстрее избавиться от синдрома и не допустить его развитие поможет обращение к детскому психологу.

Что предпринять

Обсессивно-компульсивное расстройство личности может эпизодически возникать у любого человека, даже совершенно здорового психически. Очень важно на первых же стадиях распознать начинающиеся симптомы и начать лечение у психолога или, как минимум, попытаться помочь себе, проанализировав собственное поведение и выработав определенную защиту от синдрома:

Шаг 1. Изучить, что такое невроз навязчивых состояний.

Прочтите несколько раз причины, симптомы и методы лечения. Выпишите на лист бумаги те признаки, которые вы наблюдаете. Напротив каждого расстройства оставьте место для подробного описания и составления плана, описывающего, как от него избавиться.

Шаг 2. Попросить оценки со стороны.

При подозрении на невроз навязчивых состояний лучше всего, конечно же, обратиться к врачу-специалисту, который поможет начать эффективное лечение. Если первый визит нанести очень трудно, можно попросить близких людей или друга подтвердить уже выписанные симптомы расстройства или добавить какие-то еще, которые сам человек не замечает.

Шаг 3. Посмотреть страхам «в глаза».

Человек с обсессивно-компульсивным расстройством обычно в состоянии понимать, что все страхи являются лишь выдумкой его воображения. Если каждый раз, как возникает новое желание помыть руки или проверить запертую дверь, напоминать самому себе об этом факте и прерывать очередной «ритуал» простым усилием воли, избавиться от навязчивого невроза будет все проще и проще.

Шаг 4. Хвалить себя.

Нужно отмечать шаги к успеху, даже самые маленькие, и хвалить себя за проделанную работу. Когда страдающий синдромом хоть раз почувствовал, что он сильнее своих навязчивых состояний, что он способен их контролировать, лечение невроза пойдет быстрее.

Если человеку трудно отыскать в себе достаточную силу, чтобы избавиться от обсессивно-компульсивного невроза, ему следует обратиться к психологу.

Методы психотерапии

Лечение в виде психотерапевтических сеансов для обсессивно-компульсивного синдрома считается наиболее действенным. Сегодня психологи-специалисты имеют в медицинском арсенале несколько эффективных методик, чтобы избавиться от подобного невроза навязчивых состояний:

1. Когнитивно-поведенческая терапия расстройства. Основанная психиатром Джеффри Шварцем, идея заключается в сопротивлении синдрому, сводя компульсии к минимуму, а затем и до полного их исчезновения. Пошаговая методика абсолютного осознания своего расстройства и его причин приводит пациента к решительным шагам, которые помогают избавиться от невроза насовсем.

2. Методика «остановка мысли». Теоретик поведенческой терапии Джозеф Вольп оформил идею о применении «взгляда на проблему со стороны». Человеку, страдающему неврозом, предлагается вспомнить одну из ярких ситуаций, когда его навязчивые состояния проявляют себя. В этот момент пациенту громко говорят «Стоп!» и проводится анализ ситуации при помощи ряда вопросов:

• Высока ли вероятность того, что это может случиться?
• Как сильно мысль мешает жить обычной жизнью?
• Насколько силен внутренний дискомфорт?
• Будет ли жизнь проще и счастливее без этой навязчивой идеи и невроза?

Вопросы могут варьироваться. Их может быть намного больше. Главная их задача в лечении невроза навязчивых состояний – это «сфотографировать» ситуацию, рассмотреть ее, как в замедленном кадре, разглядеть со всех углов.

После такого упражнения человеку становится легче смотреть в глаза страхам и контролировать их. В следующий раз, когда невроз навязчивых состояний начнет преследовать его вне стен кабинета психолога, сработает внутренний возглас «Стоп!», и ситуация обретет совсем иные очертания.

Приведенные методики психотерапии – далеко не единственные. Выбор остается за психологом, после анкетирования пациента и определения степени обсессивно-компульсивного синдрома по шкале Йеля-Брауна, которая была специально разработана для выявления глубины невроза.

Лечение медикаментами

Лечение некоторых сложных случаев обсессивно-компульсивного синдрома не обходится без медикаментозного вмешательства. Особенно когда были обнаружены нарушения обмена веществ, необходимых для работы нейронов. Основными препаратами для лечения невроза являются ИОЗС (ингибиторы обратного захвата серотонина):

• флувоксамин или эсциталопрам;
• антидепрессанты трициклические;
• пароксетин и др.

Современные научные исследования в области неврологии обнаружили терапевтический потенциал в агентах, которые высвобождают нейромедиатор глутамата и помогают если не избавиться от невроза, то значительно смягчить его:

• мемантин или рилузол;
• ламотрижин или габапентин;
• N-ацетилцистеин и т. п.

А вот обычные антидепрессанты назначаются как средства симптоматичного воздействия, например, для устранения невроза, стресса, возникающего вследствие постоянных навязчивых состояний или расстройства психики.

Обсесси́вно-компульси́вное расстро́йство (от лат. obsessio - «осада», «охватывание», лат. obsessio - «одержимость идеей» и лат. compello - «принуждаю», лат. compulsio - «принуждение») (ОКР , невро́з навя́зчивых состоя́ний ) - психическое расстройство . Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер.

При ОКР у больного непроизвольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (так называемые обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли - F42.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия - F42.1) расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна.

Эпидемиология

CNCG study

ОКР и интеллект

интеллекта

ОКР , 5,5 % - алкоголизм , 3 % - , психозы и аффективные расстройства

История

биполярное аффективное расстройство

Античность и Средневековье

Навязчивы27 явления известны давно. С IV века до н. э. навязчивости входили в структуру меланхолии . Так, в её комплекс по Гиппократу входили:

«Страхи и уныние, существующие продолжительное время».

В Средневековье таких людей считали одержимыми.

Новое время

Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614 год). В 1621 Робертом Бартоном в книге «Анатомия меланхолии» был описан навязчивый страх смерти. Аналогичные навязчивые сомнения, опасения описывал в 1660 Джереми Тейлор и Джон Мур, епископ Эльский. В Англии XVII веканавязчивые состояния также причисляли к «религиозной меланхолии», однако, наоборот, считали, что происходят они из-за чрезмерного посвящения себя Богу.

XIX век

В XIX веке впервые широко распространился термин «невроз», к которому и причислили навязчивости. Обсессии стали дифференцировать от бреда , а компульсии - от импульсивных действий. Влиятельные психиатры дискутировали, относить ли ОКР к расстройству эмоций , воли или интеллекта .

folie de doute

навязчивое состояние Zwangsvorstellung obsession , а в США - англ. compulsion

XX век

неврастения Пьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз психастенией в своём труде фр. психастения фобические тревожные расстройства Зигмунд Фрейд паранойей психозам типа шизофрении неврозам .

• страх заражения или загрязнения;
• страх причинения вреда себе или другим;

Лечение

• б) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется.
• в) Мысль30 выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряжённости или тревоги не считается в этом смысле приятным).
• г) Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Следует отметить, что выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

В него включаются:

• обсессивно-компульсивный невроз
• обсессивный невроз
• ананкастный невроз

Для 31становки диагноза необходимо предварительно исключить ананкастное расстройство личности (F60.5).

Дифференциальный диагноз по МКБ-10

В МКБ-10 отмечается, что дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F 32 ., F 33 .) может вызывать трудности, поскольку эти два типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Случайные панические атаки (F41.0) или лёгкие фобические (F 40 .) симптомы не считаются препятствием для постановки диагноза ОКР. Однако обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении (F 20 .), синдрома Жилля де ла Туретта (F 95.2 .), или органического психического расстройства, расцениваются как часть этих состояний.

Отмечается, что хотя обсессии и компульсии обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего, поскольку от этого может зависеть то, как больные реагируют на разные виды терапии.

Этиология и патогенез

Симптомы и поведение больных. Клиническая картина

Больные ОКР - мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся:

• страх заражения или загрязнения;
• страх пр33инения вреда себе или другим;
• сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
• религиозные или нравственные идеи;
• страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
• порядок и симметрия: идея, что всё должно быть выстроено «правильно»;
• суеверия, чрез4ерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:

• навязчивые, всё время повторяющиеся мысли;
• тревога, следующая этим мыслям;
• определённые и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.

Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

Обсессии

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способны любые незначительные события - такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Компульсии

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Этиология

На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов:

1. Биологические:
   1. Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга; особенности функционирования вегетативной нервной системы.
   2. Нарушения в обмене нейромедиаторов -5в первую очередь,серотонинаи дофамина, а также - норадреналина и ГАМК.
   3. Генетические - повышенная генетическая конкордантность.
   4. Инфекционныйфактор (теория PANDAS-синдрома).
2. Психологические:
   1. Психоаналитическая теория.
   2. Теория И. П. Павлова и его последователей.
   3. Конституционно-типологические - различные акцентуацииличности или характера.
   4. Экзогенно-психотравмирующие - семейные, половыеили производственные.
3. Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации).

Психологические теории

Психоаналитическая теория

В 1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироль описал одну из форм невроза навязчивых состояний - «болезнь сомнений» (фр. folie de doute ). Он колебался между классификацией её как расстройства интеллекта и воли.

И. М. Балинский в 1858 году отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта - чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние ». Представитель французской психиатрической школы Бенедикт Огюстен Морель в 1860 году считал причиной навязчивых состояний нарушение эмоций через болезньавтономной нервной системы, в то время как представители немецкой, В. Гризингер и его ученик Карл-Фридрих-Отто Вестфаль в 1877 году указывал, что они всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания, а в их основе лежит расстройство мышления, подобное паранойе. Именно термин последнего нем. Zwangsvorstellung , преведённый на английский в Великобритании какангл. obsession , а в США - англ. compulsion дал современное название болезни.

XX век

В последней четверти XIX века неврастения включала в себя огромный список разных болезней, в том числе и ОКР, который всё ещё не считался отдельным заболеванием. В 1905 году Пьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией в своём труде фр. Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia). В этом же году данные о нём систематизировал С. А. Суханов. Термин «психастения » стал широко применяться в российской и французской науке, в то время как в немецкой и английской использовался термин «невроз навязчивых состояний». В США его стали называть обсессивно-компульсивным неврозом. Разница здесь не только в терминологии. В отечественной психиатрии под неврозом навязчивых состояний понимают не только обсессивно-компульсивное расстройство, но и фобические тревожные расстройства (F40.), которые как в МКБ-10, так и в DSM-IV-TR имеют разные обозначения. П. Жане и другие авторы рассматривали ОКР как заболевание, причиной которого являются врождённые особенности нервной системы. В начале 1910-х Зигмунд Фрейд относил обсессивно-компульсивное поведение к бессознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов. Э. Крепелин помещал его не к психогениям, а к «конституциональным душевным заболеваниям» наряду с маниакально-депрессивным психозом и паранойей . Многие учёные относили его к психопатиям, а K. Kolleи некоторые другие - к эндогенным психозам типа шизофрении , но на данный момент его относят именно к неврозам .

Лечение и терапия

Современная терапия навязчивых состояний непременно должна предусматривать комплексное воздействие: сочетание психотерапии с фармакотерапией.

Психотерапия

Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии . Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики - осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.

По методике четырёх шагов Джеффри Шварца необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Следует провести между ними грань и объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для пациента). Как дополнительный приём может использоваться метод «остановки мысли».

По мнению некоторых авторов, наиболее эффективная форма поведенческой терапии при ОКР - метод экспозиции и предупреждения. Экспозиция заключается в помещении пациента в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно пациенту даётся инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов - предупреждение реакции. По данным многих исследователей, большинство пациентов после этой формы терапии достигают стойкого клинического улучшения. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что данная форма терапии превосходит целый ряд других видов вмешательств, включая препараты плацебо, релаксацию и тренинг навыков управления тревогой.

В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства часто обостряется, достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии обычно лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с медикаментозной терапией и составляет 50-60 %, однако многие пациенты отказываются от участия в ней из-за боязни усиления тревоги.

Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение пациента отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (использование болезненных стимулов при появлении навязчивостей), семейная и некоторые другие методы психотерапии.

При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами группы ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), всё чаще применяют атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин).

По данным многочисленных исследований, применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику. Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических (типичных) нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей.

Есть также данные, что некоторые из атипичных антипсихотиков (обладающие антисеротонинергическим действием - клозапин, оланзапин, рисперидон) могут вызывать и усиливать обсессивно-компульсивные симптомы. Выявляется прямая зависимость между выраженностью такой симптоматики и дозами/продолжительностью применения этих препаратов.

Для усиления действия антидепрессантов можно использовать также нормотимики (препараты лития, вальпроевая кислота, топирамат), L-триптофан, клоназепам, буспирон, тразодон , гонадотропин-рилизинг-гормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин.

Биологическая терапия

Её используют только при тяжёлом течении ОКР, рефрактерном к другим типам лечения. В СССР в таких случаях применяли атропинокоматозную терапию .

На Западе в данных случаях используют электросудорожную терапию. Однако в странах СНГ к ней показания значительно более узкие, и при данном неврозе она не применяется.

Физиотерапия

По данным за 1905 год, для лечения обсессивно-компульсивного расстройства в дореволюционной России применяли:

1. Тёплые ванны(35 °С) длительностью 15-20 минут с прохладным компрессом на голове в хорошо проветренной комнате 2-3 раза в неделю с постепенным снижением температуры воды в форме обтираний и обливаний.
2. Обтирания и обливания водой от 31 °С до 23-25 °С.
3. Купание в речнойили морской воде.

Профилактика

1. Первичная психопрофилактика:
   1. Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
   2. Предотвращение ятрогенийи дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха ивины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).
   3. Предотвращение семейных конфликтов.
2. Вторичная психопрофилактика (предотвращение рецидивов):
   1. Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путём бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
   2. Способствование увеличению яркости в помещении - убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.
   3. Общеукрепляющая и витаминотерапия, достаточный сон.
   4. Диетотерапия (полноценное питание, отказ от кофеи алкогольных напитков, включить в меню продукты питания с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): финики, бананы, сливы, инжир, томаты, молоко, сою, чёрный шоколад).
   5. Своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклерозасосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и витамин B12-дефицитной анемии.
   6. Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма , наркомании и токсикомании. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действуетседативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
3. Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику - оздоровление труда и бытовых условий, службы в вооружённых силах.

Прогноз

Наиболее характерна для ОКР хронизация. Эпизодическое проявление болезни и полное выздоровление встречается сравнительно редко (острые случаи могут не рецидивировать). У многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (арифмомания , ритуальное мытьё рук), возможно длительно стабильное состояние. В таких случаях отмечаются постепенное смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация.

При лёгких формах болезнь, как правило, протекает на амбулаторном уровне. Обратное развитие проявлений наступает через 1-5 лет с момента обнаружения. Могут остаться невыраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I (см. DSM-IV-TR), например депрессия .

Более тяжёлые и сложные ОКР с контрастными представлениями, многочисленными ритуалами, осложнением фобиями заражения, загрязнения, острых предметов, и, очевидно, связанными с этими фобиями навязчивыми представлениями, или влечениями, наоборот, могут стать стойкими к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидиви­ро­ва­нию (50-60 % в первые 3 года) с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшее ухудшение этих состояний свидетельствует о постепенном отягощении болезни в целом. Обсессии в этом случае могут быть склонны к расширению. Частая причина их усиления - либо возобновление психотравмирующей ситуации, либо ослабление организма, переутомление и длительное недосыпание.

Предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия. Приблизительно в двух третях случаев улучшение при терапии ОКР наступает в течение 6 месяцев - 1 года, чаще к концу этого периода. В 60-80 % состояние не просто улучшается, а наступает практически выздоровление. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания - периоды обострений перемежаются с периодами ремиссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идёт об ананкастной личности с тяжёлыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывный стресс. Тяжёлые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трёх четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет. Поэтому успешное медикаментозное лечение необходимо продолжать в течение 1-2 лет прежде, чем рассматривать возможность отмены и прекращение фармакотерапии должно быть тщательно рассмотрено, большинству пациентов рекомендуется продолжать лечение в какой-либо форме. Существуют данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может иметь более продолжительный эффект, чем некоторые СИОЗС после прекращения приёма. Также доказано, что люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата.

Без лечения симптомы ОКР могут прогрессировать до такой степени, что, влияя на жизнь пациента, нарушают его способность работать и сохранять важные взаимоотношения. У многих людей с ОКР появляются мысли осамоубийстве и около 1 % его совершают. Специфические симптомы ОКР редко прогрессирует до развития физических нарушений. Тем не менее, такие симптомы, как компульсивное мытьё рук, могут привести к сухости и даже повреждению кожи, а повторяющаяся трихотилломания - к образованию корок на голове пациента.

Однако в общем, ОКР, по сравнению с эндогенными психическими заболеваниями, как и все неврозы , имеет благоприятное течение. Хотя лечение одного и того же невроза у разных людей может сильно отличаться в зависимости от социального, культурного и интеллектуального уровня пациента, его пола и возраста. Так, наиболее успешнее результаты у пациентов в возрасте 30-40 лет, женщин и женатых.

У детей и подростков ОКР, наоборот, устойчивее других эмоциональных расстройств и неврозов и без лечения через 2-5 лет очень малое их количество полностью выздоравливает.

От 30 % до 50 % детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять его симптомы по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большинства, вместе с проходившими медикаментозное лечение (например, СИОЗС), наблюдается небольшая ремиссия, однако полностью её достигает менее 10 %. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабый первичный ответ на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатия одного из родителей. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьёзным и хроническим заболеванием.

В некоторых случаях возможно состояние, граничащее между неврозом и ананкастным расстройством личности , чему благоприятствуют: акцентуация личности по психастеническому типу, инфантилизм личности, соматическая болезнь, длительная психотравма, возраст свыше 30 лет или длительный ОКР, развивающееся в 2 этапа:

1. Депрессивный невроз(МКБ-9:300.4 / МКБ-10:F0, F33.0, F34.1, F43.21).
2. Обсессивное пограничное состояние (по О. В. Кербикову) с преобладанием обсессий, фобий и астении.

Характеристика когнитивной (познавательной) функции

Исследование 2009 года, которое руковод­ст­во­ва­лось совокуп­нос­тью нейро­психо­логи­чес­ких заданий, чтобы оценить 9 позна­ва­тель­ных областей особым центром исполни­тель­ных функций, пришло к умо­заклю­че­нию, что обнаружилось немного нейро­психо­логи­чес­ких отличий между людьми с ОКР и здоровыми участниками, когда контро­ли­ро­ва­лись сопутст­ву­ю­щие факторы.

Трудовая экспертиза

Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудо­способ­нос­ти. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более лёгкую работу. В тяжёлых случаях ВКК направляет больного на врачебно-трудовую экспертную комиссию(ВТЭК), которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегчённый режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе).

Законодательство за рубежом

Хотя исследования утверждают, что больные ОКР обычно поразительно пред­рас­по­ло­же­ны обеспечивать безопасность себя и окружающих, некоторые законо­да­тель­ства имеют общий закон о психических болезнях, который может непред­на­ме­рен­но оказывать неблаго­при­ят­ное воздействие на гражданские права и свободы больных ОКР.

Статистические данные

На данный момент информация по исследованию эпидемиологии ОКР весьма противоречивая. Это связано с различными методологическими подходами к её подсчёту, которые сложились исторически в связи с разными диагностическими критериями, а также недостаточной исследованностью расстройства, диссимуляцией и гипердиагностикой.

Довольно часто указывается распространённость ОКР в пределах 1-3 %. По другим уточнённым данным, распространённость его примерно 1-3:100 у взрослых и 1:200-500 у детей и подростков, хотя распознанные клинически случаи встречаются реже (0,05-1 %), так как у многих это расстройство может быть не диагностировано из-за стигматизации.

Начало болезни. Первая врачебная консультация. Длительность. Тяжесть ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего начинается в возрасте от 10 до 30 лет. При этом первое посещение психиатра наступает обычно только между 25 и 35 годами. Между началом болезни и первой консультацией может пройти до 7,5 лет. Средний возраст госпитализации - 31,6 лет.

Период распространения ОКР увеличивается пропорционально периоду наблюдения. За период 12 месяцев он равен 84:100000, за 18 месяцев - 109:100000, 134:100000 и 160:100000 за 24 и 36 месяцев соответственно. Этот подъём превышает ожидаемый для хронической болезни с оказываемой необходимой медицинской помощью в стабильной популяции. В течение 38 месяцев, доступных для исследования, у 43 % пациентов диагноз, поставленный при исследовании не был занесён в официальную медицинскую карту амбулаторного больного. 19 % не посещали психиатра вообще. Однако посетили психиатра как минимум раз на протяжении 1998-2000 года 43 % пациентов. Средняя частота посещения психиатра на 967 пациентов - 6 раз за 3 года. На основе этих данных можно сделать вывод, что больных с обсессивно-компульсивным расстройством курируют недостаточно.

При первом врачебном осмотре только в одном из 13 новых случаев у детей и подростков и одном среди 23 взрослых степень ОКР по шкале Йеля-Брауна в исследовании англ. CNCG study была тяжёлой. Если не учитывать 31 % случаев с сомнительными критериями, количество таких случаев возрастает к 1:9 лицам до 18 лет и 1:15 после. Пропорция лёгкой, средней и тяжёлой степени выраженности являлась одинаковой как среди впервые выявленных случаев ОКР, так и среди случаев, выявленных ранее. Она составляла 2:1:3=лёгкая: средняя: тяжёлая степень.

ОКР и социальные условия, в том числе семейная жизнь. Гендерные исследования

ОКР встречается у представителей всех социоэкономических уровней. Исследования по распределению больных по классам противоречивы. Согласно одному из них, 1,5 % больных принадлежат к высшему социальному классу, 23,81 % к высшему среднему классу и 53,97 % к среднему классу. Согласно другому, среди больных изСантьяго большую склонность к заболеванию проявлял низший класс. Данные исследования существенны дляздравоохранения, так как больные из низшего класса не всегда могут получить необходимую помощь. Распространённость ОКР также связана с уровнем образования. Частота болезни ниже у тех, кто окончил высшее учебное заведение (1,9 %), чем у тех, кто не имеет высшего образования (3,4 %). Однако среди тех, кто окончил высшее учебное заведение, частота выше у тех, кто закончил его с учёной степенью (соответственно 3,1 % : 2,4 %). Большинство больных, пришедших на консультацию, не могут учиться или работать, а если могут, делают это на очень низком уровне. Полноценно могут работать только 26 % больных.

До 48 % больных ОКР - холостые. Если степень болезни тяжёлая до свадьбы, шанс на брачный союз уменьшается, а если его заключают, в половине случаев возникают проблемы в семье.

Существуют определённые гендерные различия в эпидемиологии ОКР. В возрасте до 65 лет болезнь была чаще диагностирована у мужчин (кроме периода 25-34 года), а после - у женщин. Максимальное различие с перевесом больных мужчин наблюдалось в период 11-17 лет. После 65 в обеих группах частота обсессивно-компульсивного расстройства падала. 68 % госпитализированных - женщины.

ОКР и интеллект

Больные ОКР - чаще всего люди с высоким уровнем интеллекта . По разным данным среди больных ОКР частота высокого IQ от 12 % до 28,53 %. При этом высокие показатели вербального IQ.

ОКР и психогенетика. Коморбидность

Близнецовый метод показывает высокую конкордантность среди монозиготных близнецов. Согласно исследованиям, у 18 % родителей пациентов, больных обсессивно-компульсивным расстройством, присутствуют психические расстройства: 7,5 % - ОКР , 5,5 % - алкоголизм , 3 % - ананкастное расстройство личности , психозы и аффективные расстройства - 2 %. Среди непсихических болезней родственники пациентов с этой болезнью часто страдают туберкулёзным менингитом, мигренью, эпилепсией, атеросклерозом и микседемой. Неизвестно, связаны ли эти заболевания с появлением ОКР у родственников таких больных. Однако абсолютно точных исследований генетики непсихических болезней среди больных обсессивно-компульсивным расстройством нет. 31 больной из 40 был первым или единственным ребёнком. Однако корреляции между пороками развития и развитием ОКР в будущем не было найдено. Коэффициент фертильности у пациентов с этой болезнью равен 0-3 для обоих полов. Число недоношенных детей у таких больных небольшое.

25 % больных ОКР коморбидных состояний не имели. 37 % страдали ещё одним психическим расстройством, 38 % - двумя и более. Наиболее частыми диагностируемыми состояниями были большое депрессивное расстройство (БДР), тревожное расстройство (в том числе тревожный невроз), паническое расстройство и острая реакция на стресс . У 6 % было диагностировано биполярное аффективное расстройство . Единственной разницей в половом соотношении было то, что у 5 % женщин было диагностировано расстройство приёма пищи. Среди детей и подростков 25 % больных обсессивно-компульсивным расстройством не имели других психических расстройств, 23 % имели 1, а 52 % - 2 и более. Наиболее частыми было БДР и СДВГ. При этом, как и среди здоровых лиц до 18 лет, СДВГ чаще был у мальчиков (в конкретном случае - в 2 раза). У 1 из 6 было диагностировано оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство с чрезмерной тревогой (F93.8). У 1-й из 9 девочек было расстройство приёма пищи. У мальчиков часто был синдром Туретта.

ОКР в кинематографе и мультипликации

• В фильме Мартина Скорсезе «Авиатор» главный герой (Говард Хьюз в исполнении Леонардо Ди Каприо) страдал ОКР.
• В фильме «Лучше не бывает» главный герой (Мелвин Аделл в исполнении Джека Николсона) страдал целым комплексом ОКР. Он постоянно мыл руки, причём в кипятке и каждый раз новым мылом, носил перчатки, ел только своими столовыми приборами, боялся наступить на трещинку в асфальте, избегал прикосновений посторонних людей, имел свой ритуал включения света и закрывания замка.
• В сериале «Клиника» доктор Кевин Кейси в исполнении Майкла Джей Фокса страдает ОКР со множеством ритуалов.
• В романе Орсона Скотта Карда «Ксеноцид» искусственно выведенный подвид людей, «говорящие с богами», страдают ОКР, а их компульсивные жесты считаются обрядом очищения.
• В фильме «Грязная любовь» довольно реалистично показаны симптомы ОКР и синдрома Туретта, из-за которых главный герой Марк в исполнении Майкла Шина теряет дом, жену и работу.
• В сериале «Девочки» главная героиня Ханна Хорват страдает ОКР, которое выражается в постоянном счёте до восьми.
• Заглавный герой сериала «Монк» страдает ОКР.
• В фильме «Внутренняя дорога» один из главных героев страдает ОКР..
• В сериале «Теория большого взрыва» главный герой Шелдон Ли Купер (в исполнении Джима Парсонса) изводит своих друзей правилами и условиями нахождения рядом с ним из-за ОКР.
• В сериале «Хор» школьный психолог Эмма Пиллсбери помешана на чистоте из-за ОКР.
• В сериале «Скорпион» один из героев Сильвестр Додд страдает ОКР.

Факты

• В 2000 году группа учёных-химиков (Донателла Мараззити, Алессандра Росси и Джованни Баттиста Кассано из Пизанского университета и Хагоп Сурен Акискал из Калифорнийского университета в Сан-Диего) получили Шнобелевскую премию в области химии за открытие того, что на уровне биохимии романтическую любовь невозможно отличить от тяжёлого обсессивно-компульсивного расстройства.

Литература

• Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия (1920)
• Lacan J. L’Homme aux rats. Séminaire 1952-1953
• Melman C. La névrose obsessionelle. Séminaire 1988-1989. Paris: A.L.I., 1999.
• В. Л. Гавенко, В. С. Бітенський, В. А. Абрамов. Психіатрія і наркологія (підручник). - Київ: Здоров’я, 2009. - P. 512. - ISBN 978-966-463-022-8. (укр.)
• А. М. Свядощ. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный и фобический невроз). // Неврозы (руководство для врачей). - 4-е, переработанное и дополненное. - Санкт-Петербург: Питер (издательство), 1997. - С. 69-95. - 448 с. - («Практическая медицина»). - 7000 экз. - ISBN 5-88782-156-6.